Good Faith Estimate Disclaimer

(Baje para leer en Español)

Good Faith Estimate for Mental Health Care

Disclaimer
You have the right to receive a “Good Faith Estimate” explaining how much your medical care will cost.


Under the law, health care providers need to give clients who don’t have insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical items and services.


This Good Faith Estimate shows the costs of items and services that are reasonably expected for your health care needs for an item or service.


The Good Faith Estimate is an estimate for services only and does not include other fees, such as fees for cancelling less than 24 hours in advance or extra time per session. These fees are outlined in the informed consent that is signed before the start of therapy services and that you have control over.


This Good Faith Estimate is not a contract and does not obligate you to receive the services listed nor does it obligate you to receive the services listed by this provider.


The estimate is based on information known at the time the estimate was created. The Good Faith Estimate does not include any unknown or unexpected costs that may arise during treatment.

You could be charged more if complications or special circumstances occur. If this happens, federal law
allows you to dispute (appeal) the bill. If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill. Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate.


For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises.


If you believe you’ve been wrongly billed or have questions about your bill. Please contact us at 650 223 5980 or at info@emotionsinharmony.org. You can ask us to update the bill to match the Good Faith Estimate, ask to negotiate the bill, or ask if there is financial assistance available. After we discuss with you the bill and you have more questions you may contact The California Board of Psychology, (866) 503-3221, bopmail@dca.ca.gov.

Visit
https://www.cms.gov/files/document/model-disclosure-notice-client-protections-against-surprise-billi
ng-providers-facilities-health.pdf
for more information about your rights under Federal law. Visit https://californiahia.org/consumer-client-rights for more information about your rights under California state law.

Presupuesto de Buena Fe para Servicios de Salud Mental

Descargo de responsabilidad
Usted tiene el derecho de recibir un “Presupuesto de Buena Fe” explicando cuánto va a costar su
servicio de salud mental.


Según la ley, los proveedores del área de la salud deben proporcionar a los clientes que no tienen seguro, o que no usan seguro, una estimación de la factura de los ítems y servicios médicos o de salud mental.


Este Presupuesto de Buena Fe muestra el costo de los ítems y servicios que son razonablemente esperados para cumplir con sus necesidades de salud mental.


El Presupuesto de Buena Fe es un presupuesto solo para servicios y no incluye otros cargos, como los cargos de cancelación tardía (Cancelación con menos de 24hrs de anticipación), o tiempo extra en las sesiones. Estos cargos se describen en el consentimiento informado que es firmado antes del comienzo de los servicios de terapia, y tiene usted el control de firmar o no.


Este Presupuesto de Buena Fe no es un contrato y no le obliga a recibir el servicio que se enlista, ni lo obliga a recibir los servicios que enlista este proveedor.


Este presupuesto está basado en la información conocida al momento de la creación del mismo. El Presupuesto de Buena Fe no incluye ningún costo desconocido o inesperado que pueda surgir durante el tratamiento. Se le podrá cobrar más en el caso de que ocurran complicaciones o circunstancias especiales. Si esto sucede, la ley federal le permite apelar por la factura.


Si recibe una factura que es al menos $400 más de lo expresado en su Presupuesto de Buena Fe, puede apelar a la factura.


Asegúrese de guardar una copia o una foto de su Presupuesto de Buena Fe.

En el caso de tener preguntas o necesitar más información acerca de su derecho a un Presupuesto de Buena Fe, visite www.cms.gov/nosurprises.


Si piensa que ha sido cobrado erróneamente o tiene preguntas acerca de su factura. Por favor contáctenos al (650) 223 5980 o al correo electrónico info@emotionsinharmony.org. Puede pedirnos que actualicemos su factura para que coincida con su Presupuesto de Buena Fe, pedir negociar la factura, o preguntar si existe una asistencia financiera disponible. Si luego de debatir con usted la factura tiene preguntas, puede contactar a la Junta de Psicólogos de California, (866) 503-3221, bopmail@dca.ca.gov.


Visite
https://www.cms.gov/files/document/model-disclosure-notice-client-protections-against-surprise-billi
ng-providers-facilities-health.pdf
para más información acerca de sus derechos bajo la ley federal. Visite https://californiahia.org/consumer-client-rights para más información acerca de sus derechos bajo la ley del Estado de California.

Dr. Carmen Román. PSY 28460 CA

carmen@emotionsinharmony.org

1650 Zanker Rd, Suite 100. San Jose, CA, 95112. USA

(650) 223 5980

>